高額療養費制度の改正で負担は本当に増える？ 治療費がどのくらい変わるか試算

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1か月（毎月1日から月末まで）に医療機関で支払った保険診療の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、その超えた額を支給する制度です。また、マイナ保険証を利用するか、事前に「限度額適用認定証」を取得することで、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることも可能です。

自己負担限度額は、年齢や所得に応じて定められており、例えば、改正前の制度では、70歳未満・年収約370万円～約770万円の方であれば、医療費100万円の治療を受けた場合、自己負担は約8.7万円まで抑えられます。

さらに、直近12か月の間に高額療養費制度の支給要件に該当した月が3か月以上ある場合は、4か月目以降は自己負担額がさらに軽減される「多数回該当」という仕組みも設けられています。

次章以降では、この高額療養費制度がどのように変わるのかを具体的に見ていきます。

今回の改正の概要

今回の改正のポイントを整理します。まず、月額の自己負担限度額が引き上げられます。

限度額は所得区分ごとに「定額部分＋医療費に応じた加算分」で計算される仕組みで、今回の改正では定額分と加算分の計算式がともに見直されます。定額部分の増加額を、所得区分別に整理すると以下のとおりです。

一方、実は必ずしも全員の医療費負担が増加するわけではありません。その理由が、「年間上限」の導入です。これまでの制度では、ひと月あたりの自己負担限度額には届かないものの、通院が長期間続くことで年間の総負担が重くなる方への配慮がありませんでした。今回の改正では、こうした方を対象に1年間の自己負担額にも上限を設ける仕組みが導入されます。

70歳未満における、所得区分別の年間上限は以下のとおりです。

なお、「多数回該当」の仕組みは引き続き維持されます。以降では、70歳未満・年収約370万円〜770万円の層に焦点を絞って負担が増える人と減る人の具体的な事例を見ていきます。

負担が増える人のパターン

今回の改正で負担が増えるのは、高額療養費制度の支給要件に該当する治療が短期に集中している方、または断続的に年に数回発生する方です。

ここでは、70歳未満・年収約370万円〜770万円の方を想定した、2つの具体的なケースを見てみます。実際には言及する以外にも医療費が発生することがありますが、今回は仕組みをわかりやすくするため、簡略化しています。

ケース①：脳卒中による入院・治療で単月の医療費が150万円となった場合：
改正前後の月額自己負担はそれぞれ、以下の計算式で算出されます。
改正前：80,100＋（医療費―267,000）×1%
改正後：85,800＋（医療費―286,000）×1%

この計算式に医療費150万円を入れると自己負担額は以下のようになり、約5,500円の負担増加となります。

改正前：92,430円
改正後：97,940円

このケースは多数回該当や年間上限には該当しないため、自己負担限度額引き上げの影響をそのまま受けることになります。


ケース②：がんの化学療法による医療費（月額50万円）が年3回発生した場合：
ケース①と同じ計算式に、各月の医療費50万円を当てはめると、改正前後の年間の自己負担額はそれぞれ以下のようになり、約16,500円の負担増加となります。

改正前：82,430円（ひと月の自己負担額）×3か月＝247,290円
改正後：87,940円（ひと月の自己負担額）×3か月＝263,820円

このケースも多数回該当や年間上限には該当しませんが、ひと月当たりの負担増加が複数回積み重なることで、年間の負担額がケース①と比較して大きくなっています。

いずれのケースでも確かに負担額は増加していますが、年間数千円〜数万円程度の範囲に収まっています。この差額のインパクトは人それぞれ異なると思いますが、まずは自分がどのケースに当てはまるのかを冷静に確認することが大切です。